Estreñimiento funcional en el niño

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El estreñimiento es un trastorno de la frecuencia de la defecación o en el tamaño o consistencia de las heces.

Es un problema clínico frecuente en la edad pediátrica.

Origina un gran número de consultas y un alto coste económico.

La principal causa (95% de los casos) es la funcional, sin afectación orgánica.

En los recién nacidos el número de deposiciones es de 4-6 al día, frecuencia que va disminuyendo con la edad. A los 4 años la frecuencia es similar a la de los adultos, y tan normal puede ser 3 al día como 3 a la semana.

Al niño menor de 6 meses a menudo le cuesta defecar (se pone rojo, hace fuerza y encoge las piernas) y muchas veces está dos  tres días sin hacer deposiciones. Sin embargo, no suele llorar cuando hace las deposiciones y estas suelen ser de consistencia blanda.

Esta situación es más frecuente en el niño que toma lactancia artificial que en el que se alimenta con lactancia materna. El lactante menor de un año ingiere muchos lácteos y poca fibra y ello también suele ser motivo de estreñimiento. Estas dos situaciones se consideran normales y no se aconseja tratamiento al margen de insistir en una dieta equilibrada y rica en fibra.

Como hemos dicho, la mayor parte de los estreñimientos son de causa funcional, sin alteraciones orgánicas, no obstante debemos sospechar alguna anomalía en caso de:

  • Retraso en la emisión de meconio (heces negras del recién nacido). Lo normal es que se produzca en las primeras 24 horas.
  • Estreñimiento muy marcado ya en los primeros meses
  • Distensión abdominal
  • Retraso del crecimiento
  • Anomalías ano-rectales
  • Anomalías en la exploración neurológica.

En estos casos hay que descartar anomalías anatómicas o enfermedades neurológicas o endocrinas.

Criterios diagnósticos Roma III de trastornos defecatorios (grupo de expertos en trastornos funcionales digestivos)

 

Disquecia del lactante

 

Criterios diagnósticos

1. Lactantes menores de 6 meses.

2. Episodios de esfuerzo y llanto de al menos 10 min de duración antes de las deposiciones.

3. Ausencia de otros problemas de salud.

 

Estreñimiento funcional

 

Criterios para el lactante y niños menores de 4 años de edad

Presencia durante al menos un mes, de 2 o más de las siguientes características:

1. Dos o menos defecaciones por semana.

2. Al menos un episodio a la semana de incontinencia fecal (expulsión involuntaria heces) después de adquirir hábitos higié­nicos.

3. Historia de retención fecal excesiva.

4. Historia de defecaciones dolorosas o expul­sión de heces duras.

5. Presencia de una gran masa fecal en el recto.

6. Historia de heces grandes que incluso pue­den obstruir el váter.

 

Criterios para niños mayores de 4 años y adolescentes

Presencia de 2 o más de los siguientes crite­rios al menos una vez por semana durante un periodo mínimo de 2 meses previos al diag­nóstico en un niño con edad mental mayor de 4 años:

1. Menos de 3 deposiciones a la semana.

2. Al menos un episodio de incontinencia fe­cal por semana.

3. Existencia de posturas o actitudes retenti­vas para evitar la defecación.

4. Defecación dolorosa.

5. Heces de gran diámetro en el recto o pal­pables en el abdomen.

6. Deposiciones excesivamente voluminosas que obstruyen el váter

 

 

La incontinencia fecal retentiva es una forma común de presentación del estreñimiento funcional y puede emplearse como un marca­dor objetivo de severidad y monitorización de la eficacia del tratamiento.

 

Incontinencia fecal no retentiva

Se trata de un trastorno de conducta en niños sin un hábito intestinal estreñido que tienen significativamente más problemas de com­portamiento asociados. Presentan pérdidas fecales en ausencia de manifestaciones de estreñimiento.

Hablaremos a partir de ahora del estreñimiento funcional

Los momentos críticos para su aparición son:

  • El paso de la lactancia materna a la artificial
  • El inicio de la alimentación complementaria
  • La retirada del pañal

El diagnóstico es fundamentalmente clínico y la necesidad de pruebas complementarias excepcional.

Fisiopatología del estreñimiento funcional

El factor fundamental es la retención de las heces que se deshidratan y endurecen, aumentando su volumen y, cuando finalmente se consigue evacuar, el bolo fecal produce fisuras, sangrado y dolor. El dolor provoca un bloqueo voluntario de la defecación, entrando en el círculo vicioso de dolor—retención fecal—temor a la defecación con bloqueo de la misma—distensión rectal por los fecalomas—encopresis—formación de fisuras—dolor—mantenimiento del problema.

El TRATAMIENTO es lento y precisa de la colaboración entre médico y paciente (familia en caso de niños). Empieza por la explicación del problema, su fisiopatología y el plan a seguir.

En caso de impactación fecal, hay que empezar por la limpieza del intestino para seguir después con un tratamiento basado en la dieta, los hábitos defecatorios y en algunos casos laxantes.

Durante la explicación, debemos dirigirnos también al niño, y hacerle partícipe de la resolución del problema en función de su edad.

Vaciado de colon

Si el colon está lleno de heces duras, no se recomienda empezar el tratamiento con una dieta rica en fibra, que lo único que haría sería contribuir aun más a la obstrucción.

Durante unos días haremos una dieta pobre en fibra con abundante ingesta de líquidos.

El vaciado se puede hacer por vía oral o recta. Actualmente se recomienda la primera

  • Vaciado por vía oral. Se utiliza el polietilenglicol con electrolitos.1-2gramos/kg/día. A partir de los 12 años se puede usar la fórmula de adultos, empezando por 4 sobres al día e incrementando poco a poco hasta los 8 sobres al día. Normalmente en unos 4 días se ha conseguido la limpieza del recto.
  • Vaciado por vía rectal. Se utilizan enemas de suero salino isotónico (5 ml/kg dos veces al día) o de fosfatos hipertónicos (3-5 ml/kg/12horas, max 140). Los supositorios de glicerina no son útiles. La extracción manual debe ser excepcional.

 

En el tratamiento de mantenimiento, en ocasiones puede ser necesario el uso de laxantes (serán objeto de otro artículo) temporalmente, sobre todo hasta que se hayan conseguido instaurar buenos hábitos defecatorios.

Dieta

Tras el vaciado de colon, debe instaurarse una dieta equilibrada con un aporte adecuado de fibra

Articulo relacionado

Evitar el estreñimiento con la alimentación diaria

Bibliografía


Argüelles Martín F, Argüelles Arias F. Estreñimiento. En: Novartis Consumer Health, SA. Recomendaciones nutricionales y dietéticas al alta hospitalaria en Pediatría. Barcelona: EditorialGlosa.2007.p.387–98.;29:612-26. 

Bárcena Fernández E., San Emeterio Herrero R., Santos González G., Galarraga Martín B., Ezquerra Gutiérrez T., Benito Fernández J. Eficacia de los enemas salinos en el tratamiento de la impactación fecal en urgencias de pediatría. An Pediatr (Barc). 2009; 71:215-20.

Coccorullo P., Quitadamo P., Martinelli M., Staiano A. Novel and Alternative Therapies for Childhood Constipation. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009; 48:S104-6.

Fermín Mearin. Estreñimiento en el niño,en: Estreñimiento. Más importante de lo que parece. Barcelona.Editorial Doyma. 2000. p.93-105

Hardikar W., Cranswick N., Heine R.G. Macrogol 3350 plus electrolytes for chronic constipation in children: a single-centre, open-label study. J Paediatr Child Health. 2007; 43:527-31..
Candy D., Belsey J. J Macrogol (polyethylene glycol) laxatives in children with functional constipation and faecal impaction: a systematic review. Arch Dis Child. 2009; 94:156-60.


National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Constipation in children and young people. Diagnosis and management of idiopathic childhood constipation in primary and secondary care. Quick reference guide. Mayo 2010. NICE clinical guideline 99. Disponible en: www.nice.org.uk.

Sánchez Ruiz F, Gilbert JJ, Bedate Calderón P, Espín Jaime B. Estreñimiento y encopresis. En: Protocolos diagnóstico-terapéuticos en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. Editor: Asociación Española de Pediatría. Editorial Ergon SA, Majadahonda-Madrid; 2010.p.53–65.