Diarrea aguda en el niño. Tratamiento recomendado según la evidencia científica

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La diarrea es una patología que ocasiona una gran mortalidad en los países en vías de desarrollo y una gran morbilidad en los países desarrollados con el consecuente gasto. Es el principal motivo de consulta en los servicios de pediatría tras las infecciones respiratorias

La gravedad se relaciona con la deshidratación que depende en gran parte de la edad, siendo los lactantes los más susceptibles.

Debido a que la diarrea constituye un problema de gran magnitud, la OMS estableció en 1987 el Programa Control de Enfermedades diarreicas CED con la misión de: reducir la mortalidad por diarrea, disminuir la necesidad de hospitalización y prevenir el efecto adverso de la diarrea en el estado nutricional.

DEFINICIÓN

Podemos definir la diarrea como un aumento de la excreción fecal de agua y electrolitos, que se manifiesta por una disminución más o menos importante de la consistencia de las heces y un aumento de la frecuencia que según la OMS sería de 3 o más al día.

Esto último no es válido para lactantes alimentados con leche materna que como sabemos tienen heces habitualmente poco consistentes y numerosas. En estos casos definiremos la diarrea como heces con menos consistencia o mayor frecuencia de lo habitual.

La inmadurez del sistema gastrointestinal es un factor importante en el desarrollo de la diarrea infantil. En los lactantes la mucosa es muy permeable al agua, disminuyendo la permeabilidad con la edad. En los lactantes, por tanto, el aumento de la osmolaridad intraluminal conlleva mayor pérdida de líquidos y electrolitos.

Las causas que pueden provocar diarrea son numerosas tanto en las agudas como crónicas.

A partir de ahora hablaremos exclusivamente de la diarrea aguda por infección intestinal, llamada habitualmente gastroenteritis aguda (GEA)

DIARREA AGUDA INFECCIOSA ENTERAL (GEA)

Causa

La causa más frecuente de diarrea en el niño es la vírica, sobre todo en la época fría. De estos el mayor agente causal con mucho es el rotavirus.

Las bacterias son más frecuentes en las estaciones calurosas, y de estas destacaremos el E. Coli enteropatógeno , causante de muchos casos de Diarrea del viajero.

De todos los parásitos los más frecuentes son la Giardia Lamblia y Cryptosporidium, que suelen causar diarreas persistentes si no se tratan, o molestias digestivas crónicas a veces sin diarrea franca.

Clínica

Dependiendo del mecanismo de producción, tendremos una clínica diferente

En las invasoras las heces son habitualmente escasas con moco sangre y pus (heces llamadas disentéricas), mientras que en las secretoras las heces son acuosas y abundantes, las llamadas heces coleriformes por su semejanza a las diarreas que se producen en el cólera. En éstas, las pérdidas totales de electrolitos y líquidos con el riesgo de deshidratación serán mayores.

En las invasivas hay más afectación del estado general, con fiebre habitualmente más alta y mayor dolor abdominal y tenesmo

Hay una serie de factores que hacen que la diarrea en el niño sea más grave y frecuente:

  • La inmadurez de los enzimas intestinales y hepáticos.
  • La inmadurez inmunológica local y general
  • Las elevadas necesidades nutricionales
  • La precaria adaptación al ambiente
  • La labilidad electrolítica

 DIAGNÓSTICO en caso de GEA

Ante un niño con diarrea empezaremos con una anamnesis minuciosa, seguida de la exploración física

 Anamnesis

Haremos una serie de preguntas encaminadas a orientar tanto la etiopatogenia (causa) como a valorar el tipo de diarrea y la afectación del paciente:

  • Ingesta de alimentos sospechosos
  • Viajes recientes
  • Brote en el colegio o la guardería
  • Afectación familiar
  • Investigar causas no infecciosas (tipo de alimentación, excesos de bebidas hiperosmóticas, o sorbitol, coincidencia con cambio de dieta)

 Eploración física

Inspeccionaremos el estado general, la coloración de mucosas, la hidratación, la nutrición y el estado hemodinámico. Haremos una palpación abdominal (defensa, masas, puntos dolorosos), auscultación abdominal (peristaltismo) y auscultación cardio-respiratoria, sobre todo en niños pequeños, en los cuales será obligatorio también practicar una otoscopia.

Tomaremos constantes (temperatura, TA, Fr, Fc)

En cuanto a las exploraciones complementarias puede ser necesaria una tira de orina que nos indicará la densidad, el Ph y la presencia o no de cetonuria. Estará indicada en lactantes para orientar sobre posible infección de orina.

En cuanto a la determinación de coprocultivo y parásitos, estará indicada cuando:

  • La diarrea persista tras 7 días
  • Haya co-morbilidades que hagan necesaria la toma de antibióticos, por ejemplo enfermos oncológicos o inmunodeprimidos.
  • La gastroenteritis se produzca en un paciente afecto de enfermedad inflamatoria intestinal
  • En caso de brotes de toxoinfección alimentaria

Exploración de la deshidratación

Ver artículo: Tratamiento de la deshidratación. Soluciones de rehidratación oral

Duración de la diarrea

Independientemente de la causa de la diarrea, en caso de gastroenteritis aguda, al 7º día el 90% de las mismas están clínicamente solucionadas. Por eso cuando la sintomatología supere estos 7 días en caso de gastroenteritis aguda, hablaremos de diarrea prolongada

GEA persistente

Es pues aquella que se inicia como un episodio agudo de gastroenteritis pero que no mejora a los 7 días y persiste más allá de los 14. No hay que confundir con la diarrea crónica o recurrente. Provoca normalmente marcada pérdida de peso.

Las causas más frecuentes en estos casos son la infección por E.Coli entero-agregativa, el Cryptosporidium, la Shigella seguidos por los rotavirus, adenovirus, las Lamblias y las intolerancias secundarias a lactosa, proteínas de vaca o soja.

TRATAMIENTO

Hidratación

Ya que el efecto común a todas las diarreas es la pérdida de líquidos y electrolitos, la base del tratamiento será su reposición.

Dieta

No hay evidencia de que las restricciones en la dieta mejoren la diarrea. Por eso en ausencia de intolerancias, y ante una diarrea aguda sin deshidratación deberemos seguir ofreciendo una dieta equilibrada.

La ingesta, estará limitada más por los vómitos i la inapetencia que por la diarrea en sí.

La dieta BRAT(siglas en inglés) (pan, arroz, manzana y tostadas), no tienen suficiente evidencia para ser recomendada en exclusividad.

Tratamiento de los vómitos

El uso de antieméticos en la gastroenteritis infantil no está consensuado, pero en caso de vómitos importantes puede facilitar la rehidratación oral y reducir los casos de hospitalización.

El Ondasetrón (antagonista de la serotonina) ha mostrado mayor eficacia antiemética que otros fármacos como la Metoclopramida así como la ausencia de reacciones adversas importantes. Su uso está restringido a los servicios de urgencia hospitalarios.

La Metoclopramida (Primperán), con acción antidopaminérgica, está desaconsejada en pediatría por producir con relativa frecuencia efectos extrapiramidales.

La Domperidona, a pesar de ser igualmente un antagonista dopaminérgico, casi no atraviesa la barrera hematoencefálica y por tanto no suele dar las complicaciones de la Metoclopramida. No hay estudios de que disminuyan las necesidades de rehidratación endovenosa. La posibilidad, aunque remota de provocar arritmias cardíacas, desaconsejan también su uso.

Antibióticos

Aún en el caso de diarreas infecciosas bacterianas, la resolución espontánea sin tratamiento antibiótico es del 90% antes de los 7 días. Por tanto no daremos antibióticos de entrada salvo excepciones (por ejemplo enfermo oncológico, sospecha de cólera o lactantes con fiebre y cultivo positivo a Shigella o Salmonella).

Las diarreas por Salmonella sólo se tratarán en lactantes o pacientes con inmunodeficiencia o asplenia por el riesgo de bacteriemia. El tratamiento no acorta ni mejora el episodio de diarrea, y además favorece el estado de portador crónico.

El Campylobacter se trata en niños ingresados para evitar la transmisión y en las formas disentéricas (fiebre alta y deposiciones con sangre y pus).

Probióticos

En la diarrea sólo hay evidencia científica de efectividad en el uso de probióticos en los siguientes casos:

Lactobacillus GG en diarrea aguda viral y diarrea asociada a antibióticos.

Saccharomyces Boulardii en colitis por Clostridium Difficile y otros casos de diarrea aguda

El efecto de ambos es dosis dependiente, siendo la dosis mínima eficaz de 10000000-10000000000UFC al día durante 5 días.

No hay evidencia científica de eficacia en la prevención de la diarrea del viajero.

Disminuidores del peristaltismo

El enlentecimiento del tránsito intestinal nos puede dar una falsa seguridad y ser peligroso, sobre todo en el caso de las diarreas infecciosas bacterianas ya que retrasan la eliminación de los bacilos y favorecen la acción de las enterotoxinas

Podría tener alguna indicación en la diarrea funcional.

En la diarrea aguda y sobre todo en menores de 3 años La Loperamida está totalmente contraindicada (Fortasec, Salvacolina, Tanagel.); pueden dar como efectos secundarios distensión abdominal, somnolencia e incluso afectación neurológica.

 Disminución de la secreción

El Racecadotrilo (Tiorfan) es un fármaco antisecretor que actúa mediante la inhibición del AMPc en las células intestinales. Inhibe la encefalinasa intestinal.

Es el único medicamento con evidencia suficiente para recomendarlo en la diarrea.

Estaría indicado en las diarreas coleriformes, para disminuir la pérdida de líquidos y electrolitos.

DERIVACION AL HOSPITAL

  • Deshidrataciones graves o moderadas que no respondan a la rehidratación oral
  • Shock
  • Alteraciones neurológicas
  • Vómitos incoercibles
  • Patología concomitante
  • Menores de 2 meses
  • Problemas sociales graves
  • Sospecha de patología quirúrgica 

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